Anticoagulada
Paciente femenina de 88 años de edad acude a la consulta con su hija de 63 años, ya que la misma es muy obesa y no puede movilizarse sola, en este caso se acerco a la consulta utilizando bastón pero en otras ocasiones lo hizo en silla de rueda. La paciente es obesa, sedentaria, hipertensa, diabetica y tiene insuficiencia renal crónica y tiene una FA crónica diagnosticada hace 3 años. Se acerca a ver a su medica de cabecera porque la semana anterior fue internada en la guardia por presentar un cuadro de Insuficiencia cardíaca, se presento con disnea y taquicardia, la medica se encontraba de vacaciones en ese momento y recibió un radio comentándole la situación. La paciente esta medicada con Enalapril 10 mg, Metformina, Sertralina (esta cursando un cuadro de depresión tratado con la psiquiatra desde hace 1 año). En la guardia a la paciente la anticoagulan y le recomiendan ver a su medica
S: la paciente se acerca por control de salud de su internacion en la guardia por el cuadro de Insuf. Cardiaca y " porque quería saber porque le habían agregado esa pastilla y debía sacarse sangre cada 15 días"
O: Presion 135/85, Peso 100 kg, Talla 1,60.
E: HTA, DBT, Insuf. Cardiaca
P: Se la deriva para que la vea el Cardiologo y especialistas de Válvulas para ver si sigue con la toma del Anticoagulante. Se le explican las precauciones que debe de tener con los golpes por el riesgo de hemorragias y se le recomienda tenga una cuidadora
En esta paciente me surge como duda si con la edad que tiene y todas las comorbilidades que se presenta, si fue correcto anticoagularla? Cuales son los riesgos de los anticoagulantes? Cada cuanto debe controlarse el RIN la paciente? Cual es el valor normal del RIN? Como diagnosticamos una Insuficiencia Cardíaca?
S: la paciente se acerca por control de salud de su internacion en la guardia por el cuadro de Insuf. Cardiaca y " porque quería saber porque le habían agregado esa pastilla y debía sacarse sangre cada 15 días"
O: Presion 135/85, Peso 100 kg, Talla 1,60.
E: HTA, DBT, Insuf. Cardiaca
P: Se la deriva para que la vea el Cardiologo y especialistas de Válvulas para ver si sigue con la toma del Anticoagulante. Se le explican las precauciones que debe de tener con los golpes por el riesgo de hemorragias y se le recomienda tenga una cuidadora
En esta paciente me surge como duda si con la edad que tiene y todas las comorbilidades que se presenta, si fue correcto anticoagularla? Cuales son los riesgos de los anticoagulantes? Cada cuanto debe controlarse el RIN la paciente? Cual es el valor normal del RIN? Como diagnosticamos una Insuficiencia Cardíaca?
Se demostró que el riesgo de hemorragia aumentaba exponencialmente en pacientes con una puntuación de ≥7,0 puntos. En los casos en los que la hemorragia contribuyó a la muerte, la puntuación media fue de 8,6. Tanto la hemorragia grave, como cualquier otra hemorragia, fueron poco comunes en pacientes con una puntuación de riesgo de hemorragia de <7,0.
ResponderBorrarFactores de riesgo validados para la hemorragia
Puntos
-Úlcera gastroduodenal activa 4.5
-Hemorragia en los 3 meses anteriores al ingreso 4
-Número de plaquetas <50 × 109 células/l 4
-Edad avanzada (≥85 años frente a <40 años) 3.5
-Insuficiencia renal grave, TFG <30 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 2.5
-Insuficiencia hepática (INR >1,5) 2.5
-Unidad de cuidados intensivos/unidad coronaria 2.5
-Catéter venoso central 2.5
-Enfermedad reumática 2
-Cáncer en el momento del ingreso en el hospital 2
-Edad, 40-84 años frente a <40 años 2
-Sexo masculino 1.5
-Insuficiencia renal moderada, TFG 30–59 ml/min/m2 frente a ≥60 1
-TFG, tasa de filtración glomerular; INR, índice internacional normalizado.
El INR sólo es aplicable para quienes toman anticoagulantes orales Antivitamina K (AVK). Entre otros factores, son anticoagulantes que se caracterizan porque presentan múltiples interacciones con la dieta y con otros fármacos (los cuales pueden alterar su efecto), lo que hace necesario realizar controles periódicos, cada 4 a 6 semanas, para determinar si el valor del INR se encuentra en los rangos deseados.
ResponderBorrarDependiendo de la enfermedad que haya motivado la anticoagulación, deberá mantener su valor del INR en un intervalo concreto, lo que se denomina el rango terapéutico. Lo ideal es mantenerse en el punto medio de dicho rango.
Diagnóstico / Rango terapéutico INR
Fibrilación Auricular aislada / 2.0 ~ 3.0
Trombosis venosa o embolia pulmonar / 2.0 ~ 3.0
Valvulopatía con fibrilación auricular / 2.5 ~ 3.5
Prótesis valvular mecánica / 2.5 ~ 3.5
Síndrome antifosfolipídico / 2.5 ~ 3.5
Alteraciones genéticas de la coagulación / 2.0 ~ 3.0
No me queda claro el motivo de por qué la anticoagularon. Había tenido una fibrilación auricular?
ResponderBorrarLos scores más utilizados para evaluar anticoagulación en un paciente con FA son el CHA2DS2-VASc y el HAS BLED. Esta paciente tiene un CHA2DS2-VASc de 6 (ICC, HTA, edad, DBT, enfermedad vascular, sexo femenino), por lo cual la recomendación es a favor de la anticoagulación. Asimismo, tiene un HAS BLED de 3 puntos (HTA, edad e IRC), que puede estar a favor de la no anticoagulación. Mi recomendación personal sería anticoagular a la paciente, que tiene un riesgo de ACV de 9,8% anual, y realizar un estricto seguimiento y pautas de alarma ante cualquier evento que sugiera un sangrado. En todo caso, podría llegar a intentar la toma de decisiones compartidas debido al riesgo de sangrado que posee (de 3,74%). Para esto quizás usaría la calculadora de https://www.chadsvasc.org/ para mostrarle los números a la paciente. Sin embargo, mi recomendación siempre sería más fuerte a favor de la anticoagulación.
ResponderBorrar