Bocio
Paciente femenina de 66 años de edad, es hipertensa y tiene Esclerodermia diagnosticada desde hace 5 años. Se encuentra tomando Losartan para controlar la presión y Niferipina para cuando tiene el fenómeno de Raynaud a causa de la Esclerodermia.
S: La paciente refiere que presentaba alguna molestia al tragar, que lo noto hace 1 mes pero que no era todos los días y que se notaba mas gorda. Ademas refiere que no recordaba para que tomaba la Niferipina
O: TA 110/70, Peso 69 kg. A la palpación se tocaba una Tiroides aumentada de tamaño
E: Bocio. HTA
P: Se la deriva a que vea un Endocrinologo y se pide análisis de laboratorio para ver los valores de las hormonas tiroideas. Se pide Ecografia de Tiroides
Se le explica a la paciente que se su tiroides se encuentra aumentada de tamaño y que con los estudios pedidos mas la interconsulta a realizar con el Endocrinólogo nos va a permitir hacer un Diagnostico mas preciso de porque esta aumentada la glándula.
Porque la paciente toma Niferipina? Que acción farmacológica tiene la droga? En base a el bocio que presenta la paciente y el síntoma que le cuesta tragar, cree que la medica indico bien el plan a seguir? Cual/es es/son los estudio/s complementario/s que permitan hacer un correcto diagnostico de la patología que tiene la paciente? En caso de tener Nódulos, existe alguna clasificación diagnostica?
S: La paciente refiere que presentaba alguna molestia al tragar, que lo noto hace 1 mes pero que no era todos los días y que se notaba mas gorda. Ademas refiere que no recordaba para que tomaba la Niferipina
O: TA 110/70, Peso 69 kg. A la palpación se tocaba una Tiroides aumentada de tamaño
E: Bocio. HTA
P: Se la deriva a que vea un Endocrinologo y se pide análisis de laboratorio para ver los valores de las hormonas tiroideas. Se pide Ecografia de Tiroides
Se le explica a la paciente que se su tiroides se encuentra aumentada de tamaño y que con los estudios pedidos mas la interconsulta a realizar con el Endocrinólogo nos va a permitir hacer un Diagnostico mas preciso de porque esta aumentada la glándula.
Porque la paciente toma Niferipina? Que acción farmacológica tiene la droga? En base a el bocio que presenta la paciente y el síntoma que le cuesta tragar, cree que la medica indico bien el plan a seguir? Cual/es es/son los estudio/s complementario/s que permitan hacer un correcto diagnostico de la patología que tiene la paciente? En caso de tener Nódulos, existe alguna clasificación diagnostica?
La paciente toma nifedipina ya que este bloqueantes cálcicos se utiliza para tratar el fenómeno de Raynaud que se presenta en los pacientes con esclerodermia. La eficacia de este fármaco para el tratamiento vascular es moderada a causa de los efectos adversos que genera (palpitaciones, edema gravitacional, mareos). Los bloqueantes cálcicos tienen propiedades antianginosas y antihipertensivas, siendo recomendados en pacientes mayores de 55 años con alguna de estas patologías según la Guía de manejo de HTA NICE 2011.
ResponderBorrarConsidero que la decisión de la médica es la correcta. Se le debe solicitar una ecografía y en caso de presencia de nódulo, se pueden utilizar los indicadores ecográficos de riesgo de nódulo maligno (hipoecogeneidad, nódulo mayor a 1 cm, bordes indefinidos/festoneados, calcificaciones) para decidir la realización de una PAAF (punción aspiración con aguja fina).
Muy buenos aportes Agustina.
BorrarEn caso de tener un nódulo tiroideo con un tamaño adecuado para ser punzado ( mayores a un centímetro), anatomía patológica envía el informe de la intervención siguiendo la clasificación de Bethesda. Esta es un principal indicador acerca de la necesidad de una intervención quirúrgica como tratamiento, ya que nos habla del grado de malignidad del nódulo.
ResponderBorrarTeniendo en cuenta esta clasificación, un bethesda 2 me indica un nódulo benigno, por lo que debe ser controlado mediante ecografía en aproximadamente 6 meses, para evaluar el crecimiento y las características del mismo.
Un Bethesda de 3 es indefinido ( atipía o lesión folicular indeterminada), por lo que en este caso tiene indicación de re-punción, mientras que los bethesda de 4, 5 y 6 tienen indicación de cirugía, ya que tienen alta sospecha de cáncer.
Las opciones de cirugía ( tiroidectomia total o hemitiroidectomia), dependerán del nivel de bethesda, el tipo de cáncer y los deseos del paciente.
Muy buenos aportes Pilar.
BorrarRefuerzo lo que ambas dicen. Un nódulo de más de 1 cm se punza. Las características ecografícas no nos ayudan a definir malignidad.
Con respecto al plan tengo algunas diferencias. La paciente refiere disfagia, que puede clasificarse de varias formas. Una de ellas implica el sitio donde la paciente siente dicha molestia, que puede ser más proximal o más distal. Si esta paciente señalaba una difagia a nivel cervical, entiendo la decisión de la médica de palpar la tiroides, ya que un bocio importante podría ser la causa. Además, la tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmunitaria que puede cursar con bocio y asociarse a otras enfermedades autoinmunes, como esclerodermia.
ResponderBorrarSin embargo, la paciente aparenta tener una esclerodermia limitada, que puede acompañarse del sindrome CREST. Según la evolución, la paciente ya padece fenómeno de Raynaud, uno de los componentes del sindrome. El tubo digestivo se ve afectado en un 90% de los pacientes con esclerodermia, y la E de CREST corresponde a dismotilidad esofágica, que puede ser una causa de disfagia.
Por lo tanto, comparto la interconsulta con endocrinología por el hallazgo del bocio, pero pensaría tambien en interconsulta con gastroenterología para la evaluación de la motilidad esofágica. Entiendo que el mejor método para ésto último es la manometría esofágica.
Muy bien Marco por pensar en diagnósticos diferenciales para esta paciente.
BorrarTal vez antes de mandarla a gastro, podríamos preguntarles con más detalle sobre las características de la disfagia. Cómo esperarían que sea la disfagia en caso de pensar en una complicación de la esclerodermia?