Insomnio
S: Paciente de 68 años consulta por dificultad para dormirse. Es tabaquista e hipertenso. Tiene dos stents. Está medicado con iecas, estatinas, carvedilol, aspirina, amlodipina. Para el sueño toma hace 10 años alprazolam 0,5 mg pero dice que ya no lo ayuda. Aumentó a 1,5 mg hace un mes pero no le hizo efecto y volvió a bajar a 0,5mg. Además refiere marearse por unos segundos cuando se levanta.
O: No se realiza examen físico.
Se pregunta por hábitos antes de acostarse, fuma y toma café.
E: Insomnio de conciliación. Hipotensión ortostática por medicación.
P: Se recomienda evitar café y tabaco luego de cenar.
Se recomienda no levantarse bruscamente, sentarse antes de levantarse de la cama.
Se indica zolpidem 10 mg por la noche.
Se indica reducir dosis de alprazolam a 3/4 de comprimido y se cita en dos semanas.
¿Como se debe realizar la reducción de las BZD?
¿Qué diferencia al zolpidem de las BZD? Tiene mayor efectividad para el insomnio, menos efectos adversos?
¿Cuales son las medidas no farmacológicas para el insomnio de conciliación?
En cuanto a la hipotensión ortostática, la constatarían en el consultorio? Tomarían alguna medida al respecto?
O: No se realiza examen físico.
Se pregunta por hábitos antes de acostarse, fuma y toma café.
E: Insomnio de conciliación. Hipotensión ortostática por medicación.
P: Se recomienda evitar café y tabaco luego de cenar.
Se recomienda no levantarse bruscamente, sentarse antes de levantarse de la cama.
Se indica zolpidem 10 mg por la noche.
Se indica reducir dosis de alprazolam a 3/4 de comprimido y se cita en dos semanas.
¿Como se debe realizar la reducción de las BZD?
¿Qué diferencia al zolpidem de las BZD? Tiene mayor efectividad para el insomnio, menos efectos adversos?
¿Cuales son las medidas no farmacológicas para el insomnio de conciliación?
En cuanto a la hipotensión ortostática, la constatarían en el consultorio? Tomarían alguna medida al respecto?
El plan de retirada de las benzodiacepinas debe realizarse siempre en forma lenta, uniforme y gradual en función al nivel de dependencia( en donde se valorara la existencia y el nivel de dependencia de la BZD, según el tiempo de consumo, dosis, vida media y potencia), hasta suprimir la medicación y así evitar el síndrome de abstinencia.
ResponderBorrarLa pauta de descenso de dosis total diaria variara entre un 10% en pacientes con una mayor dependencia y un máximo de 25% en aquellos pacientes con una dependencia menor, generalmente en intervalos de 2-3 semanas.
Si se observan síntomas se abstinencia y/o retirada se debe mantener la misma dosis durante el mismo periodo de tiempo( 2 a 3 semanas) o hasta que hayan desaparecido los mismos.
En los pacientes, en los que persisten los síntomas de abstinencia y/o retirada, se puede cambiar a una BZD de vida media larga a dosis equipotentes, como diazepam, de eliminación lenta, lo que hace que el organismo se adapte a la concentración decreciente de la BZD.
El proceso de cambio se debe llevar a cabo gradualmente sustituyendo inicialmente solo una de las dosis, preferentemente por la noche, en lugar de la dosis total diaria y continuando la sustitución del resto de las dosis, una por una.
Una vez estabilizado el cambio a diazepam, si es que se realizo, se va reduciendo paulatinamente la dosis.
El uso principal del zolpidem es el tratamiento del insomnio y existen muchos factores a considerar cuando se evalúa su eficacia: latencia del sueño, duración, calidad y los efectos residuales de la droga. Idealmente, la inducción del sueño debería ser rápida y el tipo de sueño reparador y sin efectos residuales debidos al fármaco. El zolpidem, a diferencia de las BZD, se caracterizan por preservar las etapas 3 y 4 del sueño (con ausencia de movimientos oculares rápidos, NREM) y al ser éste un patrón de sueño más natural, se infiere que es más reparador.El zolpidem induce un patrón onírico diferente que las BZD, en tanto que la zopiclona presenta un patrón electroencefalográfico (EEG) similar. Por otra parte, tanto la zopiclona, como el zaleplón y el zolpidem producen menos insomnio de rebote que las BZD.
ResponderBorrarRespecto a los efectos adversos conviene el uso del zolpidem por sobre las BZD ya que estas ultimas son drogas conocidas por provocar insomnio de rebote, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia.
Acerca de la hipotensión ortostática, sería buena práctica buscarla en el consultorio si el tiempo lo permite. Al ser un paciente coronario necesita estar medicado con ieca y beta bloqueantes, que contribuyen a la hipotensión. El único fármaco que podría ajustarse en este caso para corregirla sería la amlodipina. Sin embargo, ya que el paciente no presentó síncopes ni caídas, me parece apropiado comenzar con las recomendaciones que le fueron dadas. Además el paciente consulta por otro problema principal, y en todo caso el ajuste de la dosis puede realizarse en la siguiente consulta en dos semanas.
ResponderBorrarPara las medidas no farmacológicas para el insomnio encontre un articulo de 2016 de la Sociedad Española del Sueño (SES) (http://www.ses.org.es/docs/guia-de-insomnio-2016.pdf), en el cual ellos dicen que entre las alternativas terapéuticas del insomnio crónico, la National Institute of Health (NIH) State of the Science Conference on Insomnia concluyó que existen pruebas científicas suficientes para avalar la eficacia de la psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) para tratar el insomnio. La TCC consta de:
ResponderBorrar- Educación en higiene del sueño. Esta intervención por sí sola es un tratamiento insuficiente que no ha demostrado su eficacia.
- Control de estímulos. Técnica conductual basada en fortalecer la relación cama/ dormitorio con relajación y sueño.
- Restricción del sueño. Técnica en la que se restringe el tiempo que el paciente con insomnio puede pasar en la cama cada noche.
- Ejercicios de relajación. Dirigidos a reducir el hiperarousal fisiológico que tienen los pacientes con insomnio.
- Terapia cognitiva. Técnica psicoterapéutica basada en la restructuración cognitiva de los pensamientos y creencias erróneas sobre el sueño que tienen los pacientes insomnes y que incrementan la ansiedad y la preocupación.
Sin embargo, a pesar de las pruebas que apoyan la eficacia de la TCC para el tra- tamiento del insomnio, uno de los problemas pendientes de solución es el relacionado con su implementación en contextos sanitarios. Habitualmente estas técnicas son realizadas por psicoterapeutas entrenados, en el curso de seis a ocho sesiones de terapia regladas, ya sean individuales o en grupo. Un obstáculo importante que dificulta la implantación de la TCC en la práctica clínica diaria es la escasez de profesionales formados en TCC para el insomnio. Por otra parte está el coste relativamente elevado de su implementación debido a la duración del tratamiento. Sin embargo, se ha demostrado que estas técnicas pueden ser implementadas en contextos de Atención Primaria con personal no especializado, entrenado específicamente en TCC.
La TCC es, junto con el tratamiento farmacológico, el tratamiento de primera línea para el abordaje del insomnio crónico. Existiría una cierta superioridad del TCC, puesto que a diferencia del tratamiento farmacológico, cuyos efectos terapéuticos suelen desaparecer tras la interrupción del tratamiento, las mejoras obtenidas con la TCC se mantienen en el tiempo.
Muy buenos aporte sPIlar, Agustinas, Marco y Akemi
ResponderBorrarPor lo expuesto por el paciente, coincido con Marcos que el tema de la hipotension ortostatica es un tema importante a tener en cuenta, ya que es un paciente polimedicado y toma mediciaciòn que tienen como efecto la hipotension, los cuales debe de tomar porque es un paciente con antecedentes de cardiopatias. Este tema puede ajustarse a la siguiente consulta, ya que la misma no se encuentra como prioridad en la agenda del paciente como lo es el insomnio, que si altera su calidad de vida, ya que un mal dormir predispone al paciente a estar mas cansado, irritable, no rendir en sus actividades diarias y eso altera su desempeño de todos los dias. Concuerdo con que el medico debe adaptarse a la agenda del paciente asi este se retira de la consulta con su problema escuchado y resuelto y proponerle una visita en el futuro próximo mas cercana para ver el tema de hipotension.
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