Apto físico
Paciente masculino de 15 años concurre a la consulta con su madre para pedir un apto físico. Entrena fútbol en un club deportivo y tiene antecedentes de varios episodios de síncope desde los 12 años, uno de ellos realizando actividad física. Refieren haber realizado estudios en otro centro de atención por motivo de los síncopes sin haber obtenido un diagnóstico.
S: Asintomático. No está preocupado por los episodios de síncope anteriores. Refiere sentirse sano.
O: Tensión arterial 120/ 70 mmHg
Auscultación cardíaca sin particularidades.
No se realiza el resto del examen físico.
E:
P:
dx: Se solicita que traigan los resultados de los estudios previos realizados en otro centro de atención posponiendo la entrega del apto físico.
Mi preguntas ante una historia clínica de síncopes ya estudiados previamente son:
qué dx diferenciales se plantean?
qué manejo se realiza respecto a la actividad física?
S: Asintomático. No está preocupado por los episodios de síncope anteriores. Refiere sentirse sano.
O: Tensión arterial 120/ 70 mmHg
Auscultación cardíaca sin particularidades.
No se realiza el resto del examen físico.
E:
P:
dx: Se solicita que traigan los resultados de los estudios previos realizados en otro centro de atención posponiendo la entrega del apto físico.
Mi preguntas ante una historia clínica de síncopes ya estudiados previamente son:
qué dx diferenciales se plantean?
qué manejo se realiza respecto a la actividad física?
Según el Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope de la Sociedad Argentina de Cardiología, casi un 15% de estos pacientes experimentan un epi- sodio sincopal antes de los 18 años. Si bien la mayoría de los episodios son síncopes neurocardiogénicos o re- flejos, el síncope puede ser la primera manifestación de enfermedades congénitas con cardiopatía estructural o no. Se describen dos trastornos específicos que ocurren precozmente en la infancia. El primero corresponde a los ataques sincopales reflejos infantiles (también llamados apnea pálida o ataques anóxicos reflejos), producidos por un estímulo desagradable breve; se deben a una inhibición cardíaca vagal. La segunda en- tidad es la pérdida transitoria del conocimiento de tipo hipóxico apneico (también llamada apnea cianótica), caracterizada por un cese espiratorio de la respiración durante el llanto, que produce cianosis y a menudo pérdida transitoria del conocimiento.
ResponderBorrarLa diferenciación entre epilepsia y síncope a veces es compleja, dado que el paciente pediátrico puede responder a la hipotensión con convulsiones. Los hallazgos sugestivos de epilepsia son el aura, el movimiento horizontal de los ojos y la ausencia de hipotensión arterial durante el episodio, cefalea posterior al episodio y período posic- tal. Es importante destacar que la incontinencia fecal o urinaria no tiene valor para distinguir entre estas dos entidades.
Al igual que en el adulto, la historia clínica perso- nal y familiar debe ser meticulosa. El examen físico junto con el interrogatorio (sobre todo del testigo) tiene mucha utilidad diagnóstica. Cuando la historia clínica orienta hacia un síncope reflejo, los episodios son infrecuentes, no hay antecedentes familiares y no se asocia con cardiopatía estructural, la investigación diagnóstica puede finalizar en ese punto por estimarse de riesgo bajo.
Cuando la historia familiar aporta datos relevantes o hay antecedentes de cardiopatía, la sospecha etioló- gica del síncope debe orientarse hacia los hallazgos de una cardiopatía heredofamiliar específica.
En los niños, las patologías que causan síncope y son potencialmente peligrosas incluyen: síndrome de intervalo QT prolongado y breve, miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, miocardio no compacto, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular catecolaminérgica y otros tipos menos comunes de enfermedades congénitas poco fre- cuentes, así como de cardiopatías congénitas paliadas u operadas. Algunas de estas patologías no suelen tener una historia familiar sugestiva.
En general, un interrogatorio adecuado (al familiar, al testigo y al paciente si es posible), un examen físico completo, un electrocardiograma y un ecocardiograma pueden diferenciar tres grupos de riesgo con diferencias pronósticas:
-Un grupo de riesgo bajo es el que no presenta cardiopatía ni antecedentes familiares y que además tiene episodios aislados.
-Un segundo grupo de pacientes con mayor riesgoes el que presenta cardiopatía, en el cual la causa del síncope deberá investigarse asociada con la cardiopatía de base o con los hallazgos obtenidos.
-Un tercer grupo, que se rotula como síncope de origen desconocido.
En resumen, el objetivo de la evaluación de un paciente pediátrico con síncope es, en primer lugar, evaluar la presencia o la ausencia de cardiopatía macroestructural o microestructural. En ausencia de cardiopatía, diversos factores psicológicos y clí- nicos que pueden predisponer a síncopes reflejos o hipotensivos deben evaluarse en colaboración con el pediatra. En presencia de cardiopatía, la secuencia de la exploración diagnóstica ulterior dependerá de su etiopatogenia.
Hola Florencia, la evolución por SOEP es pertinente. Qué pondrías en la E?
ResponderBorrarSon muy interesantes tus pregutnas.
Muy buenos aportes de Akemi. Alguien encontró algo diferente?
Entonces con este paciente les parece que la conducta fue adecuada? qué haría ustedes?
En el caso de los diagnósticos diferenciales, se pueden plantear los siguientes:
Borrar-Vasovagal : Son sincopes afines : El síncope posmiccional y el defecatorio, que puede
encubrir una embolia pulmonar , el síncope tusígeno de los pacientes ancianos con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el síncope deglutorio de la patología esofágica y el síncope de la neuralgia glosofaríngea o del trigémino que va precedido de dolor de oído o nasofaríngeo.
-Ortostatico.
-De origen neurológico : migraña, acv transitorio, robo subclavio, convulsiones.
-De origen cardíaco: Disección aórtica, tep, hipertensión pulmonar, miocardipatia hipertrofica obstructiva, estenosis aortica, tumores cardiacos, enfermedad coronaria y taponamiento.
-Arritmias : Bradiarritmias como bloqueo av de alto grado, enfermedad del nódulo sinusal, fármacos y Taquiarritmias como taquicardia ventricular, torsión de puntas,taquicardia supraventricular
-Psiquiátricas
-Fármacos
-Otras: hipersensibilidad del seno carotídeo, hipoglucemia, hiperventilación.
En cuanto al diagnostico de las posibles causas del sincope, después de una historia clínica detallada y una exploración física que haga hincapié en el estudio cardíaco y neurológico
se procederá a pruebas más específicas.
Las pruebas de bioquímica, incluyendo glucosa y electrólitos, y un ECG de 12 derivaciones concluyen la valoración inicial.
En los pacientes con antecedentes de un trastorno convulsivo, signos neurológicos focales o traumatismos craneales recientes, es útil la TC craneal.
En pacientes con antecedentes cardíacos un ECG de 12 derivaciones puede demostrarnos signos de bloqueo o disfunción del nodo sinusal, pero raramente conduce al diagnóstico de
taquiarritmias. Si el síncope tiene una causa cardíaca debemos intentar llegar al diagnóstico, dado que la mortalidad de forma súbita puede llegar a un 30% por esta causa.
La ecocardiografía es útil para evaluar defectos anatómicos cardíacos asociados a síncopes como la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica, los mixomas auriculares y la estenosis mitral.
El registro Holter es útil en pacientes que han sufrido varios síncopes. En los pacientes con una FEVI inferior al 40% y antecedentes de infarto en los que se observa una taquicardia ventricular no sostenida, a menudo resulta útil un ECG de promedio de señal. Si éste es negativo posee una excelente exactitud de predicción negativa e indica que el paciente tiene un riesgo bajo de muerte cardíaca súbita.
La ergometría es útil en pacientes con síncopes inducidos por el ejercicio, pero por lo demás no tiene mucho valor ya que la isquemia miocárdica es una causa rara de síncope.
En ausencia de enfermedad cardíaca el síncope vagal es frecuente; si persiste la duda, puede practicarse el tilt test que reproduce la hipotensión y los pródromos vagales en el 75-80% de los casos.
Con respecto a la segunda pregunta, existen tres formas de sincope relacionadas con el ejercicio:
a) Síncope relacionado con el ejercicio.
b) Síncope post-esfuerzo
c) Síncope por esfuerzo.
El caso del paciente en cuestión, es el sincope relacionado con el ejercicio, que en un 80% de los casos tiene una etiología vasovagal, siendo esta totalmente benigna y que no conlleva a mayores complicaciones.
De todas formas, coincido con la decisión del médico en esperar para realizar el apto físico, ya que como mencione anteriormente existen otras causas de sincope más graves, que si presentan daño y complicación para el paciente, por lo que es preferible tener un diagnóstico certero y descartar patologías cardíacas y neurológicas principalmente antes de someterse al ejercicio físico.